Après un échec d'une réinsertion de la coiffe des rotateurs  

Pourquoi une seconde chirurgie ?

 

Cette communication a été présentée au symposium sur les échecs et les reprises de réinsertion de la coiffe des rotateurs de l’épaule durant le congrès de l’ESSKA en mai 2018 à Glasgow.

Il existe des échecs de réparation de la coiffe des rotateurs en raison d’une absence de cicatrisation du tendon. Le taux d’échec varie en fonction des différentes études mais il se situe entre 5%  et plus de 30%.

Les 3 causes principales de l’échec de réparation de la coiffe des rotateurs sont :

1. une mauvaise reconstruction chirurgicale (une tenue du tendon sur l’os inadaptée ou les ancrages qui relâchent),
2. un échec de cicatrisation biologique malgré une fixation forte,
3. une rééducation ou des suites post opératoires inappropriées non respect des protocoles indiqués.

De très nombreux autres facteurs ont été évoqués pouvant donner une rupture itérative ou un échec de cicatrisation biologique comme l’âge, le sexe, le tabac, les médicaments, l’ancienneté de la lésion, la qualité du tendon, la qualité de l’os mais surtout le facteur essentiel du pronostic de la cicatrisation, est la dégénérescence graisseuse musculaire (l’état musculaire).

Toutefois, toutes les ruptures itératives ne vont pas forcément si mal.  Le Dr CHAROUSSET a rapporté lors d’un article publié dans Arthroscopie en 2008, un suivi sur plus de trois ans de 120 patients. Les résultats fonctionnels étaient bien meilleurs pour les patients ayant parfaitement cicatrisé, mais les patients ayant une rupture itérative ou une absence de cicatrisation de leur tendon gardaient au bout de trois ans, un score fonctionnel honorable.

Certains  patients garderont une épaule peu douloureuse avec une très bonne mobilité, mais sans force grâce à la préservation de la balance antéro et postérieure des tendons de la coiffe des rotateurs en particulier si le tendon du sous scapulaire et du sous épineux ont parfaitement cicatrisé.

Ces patients là ne seront pas forcément demandeurs d’une chirurgie. Il faut attendre au minimum un an avant de pouvoir juger de l’intérêt d’une reprise chirurgicale.

En revanche, d’autres patients ne tolèrent pas l’absence de cicatrisation de leur tendon.

 

 

Alors pourquoi  ?

Sans doute parce qu’ils gardent des douleurs nocturnes ou diurnes, qu’ils ne retrouvent pas une bonne mobilité d’épaule ou qu’ils gardent une épaule extrêmement faible avec des difficultés dans leurs activités quotidiennes, professionnelles, sportives ou de loisirs.

Avant  de proposer une  nouvelle intervention chirurgicale, il est très important de rechercher aussi des pathologies concomitantes à ces ruptures  itératives de la coiffe des rotateurs comme une capsulite rétractile, une arthropathie acromio claviculaire, une arthrose gléno humérale, une pathologie bicipitale, une pathologie de la longue portion du biceps non traitée lors de la 1 ère intervention, ou des atteintes neurologiques,  du nerf scapulaire ou des cervicalgies.

Il faut savoir aussi retrouver des problèmes spécifiques à l’épaule comme une faiblesse du deltoïde. En effet, certains patients après une chirurgie, une longue immobilisation, une nouvelle raideur, peuvent avoir une nette diminution de la force du deltoïde, c’est un facteur  important à dépister et à traiter avant de proposer une chirurgie car sans deltoïde, une nouvelle chirurgie serait un échec. Mais aussi rechercher des fractures, une mauvaise qualité  osseuse ou une infection ostéo articulaire.

Une fois toutes ces causes éliminées, il faut se poser la question de savoir si on peut à nouveauréparer le tendon par une technique sous arthroscopie ou si ce n’est pas réparable.

Il faut alors une nouvelle évaluation complète des patients symptomatiques.  Etude de l’histoire médicale, revoir les examens, relire précisément le compte rendu opératoire en particulier si le patient a été opéré par un autre chirurgien, de bien contrôler si le patient a bien suivi et a été bien rééduqué et de demander de nouveaux examens d’imagerie, comme une IRM ou un arthroscanner.

Un nouvel examen clinique précis :

Il est très important ensuite d’examiner le patient, de manière tout à fait standard en calculant les mobilités passives, actives aidées et actives. Mais dans cet examen clinique, il faudra s’attacher à retrouver des signes cliniques de gravité contre indiquant une nouvelle suture, en particulier, il faut reconnaître une épaule dite  «pseudo paralytique  ». Une épaule pseudo paralytique a été définie comme étant une épaule ayant une perte totale d’élévation active antéro supérieure avec une subluxation de la tête humérale antérieure. Les mobilités passives dans son cas sont conservées. Une  épaule pseudo paralytique signifie qu’il y a une rupture majeure de la coiffe des rotateurs avec une dégénérescence graisseuse musculaire importante contre indiquant formellement une nouvelle réparation tendineuse.

On peut rechercher aussi le signe du clairon, le patient lorsqu’il lève la main à la bouche doit lever son coude forcément pour compenser l’absence de rotationexterne. Cela signifie qu’il y aune atteinte sévère de toute la coiffe des rotateurs postéro supérieure touchant le supra épineux, l’infra épineux et le teres minor et que ces trois tendons sont totalement irréparables puisqu’il y a une dégénérescence graisseuse musculaire de stade III ou IV da, ce qui contre indique formellement une nouvelle chirurgie.

En fin le «  Lag Sign  » décrit par   Hertel en 1996 est un signe positif lorsque le patient ne peut pas maintenir une rotation externe avec une abduction et une élévation de 20 degrés. Ce signe est hautement spécifique d’une atteinte sévère du teres minor ou petit rond, il contre indique formellement la reprise chirurgicale en raison d’une dégénérescence graisseuse musculaire majeure.

Il est très important de rechercher les atteintes du tendon du sus scapulaire par des gestes déjà décrits comme le lift off test ou le Belly press test, mais ces tests ne sont pas prédictifs d’une réparation ou pas de ce tendon du sous scapulaire.

Des nouveaux examens radiologiques et IRM ou ATDM :

Il est très important de prescrire à nouveau des radios simples de l’épaule, de rechercher des signes spécifiques de rupture itérative comme des lâchages d’ancrage mais aussi de mesurer la distance entre l’acromion et la tête humérale car bien souvent dans ces ruptures de la coiffe des rotateurs il y a une ascension qui se produit avec une diminution de cet espace acomio huméral. Une omarthrose excentrée apparaît, elle sera classée selon Hamada. Généralement une omarthrose stade II contre indique formellement une réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie.

Les examens complémentaires comme l’échographie sont utiles pour avoir  un diagnostic de lésion tendineuse mais ne permettent pas, contrairement à l’IRM ou l’arthroscanner, d’évaluer parfaitement la rétraction tendineuse et surtout la dégénérescence graisseuse musculaire décrite par  Bernageau et Goutallier qui est fondamentale. En effet un stade III sur IV d’une lésion musculaire contre indique formellement la reprise chirurgicale car le tendon est totalement irréparable en particulier lorsqu’il y a une extension de cette dégénérescence graisseuse musculaire sur le sous scapulaire ou sur l’infra épineux.

Patient dont la coiffe est réparable :

A la suite de ces explorations cliniques et d’imagerie, on pourra retrouver des patients qui seront dits «  réparables  », généralement, ce sont des patients relativement jeunes et actifs ayant une mobilité complète de l’épaule, donc un bilan radiologique quasi normal (Hamada maximum à I) et une dégénérescence graisseuse ne dépassant pas le stade II.

On pourra proposer à ces patients une nouvelle réparation sous arthroscopie. L’intervention reprend les voies d’abord standards mais il est très important de retirer toutes les sutures ou les ancrages précédents, de bien nettoyer le tendon, de bien nettoyer la tubérosité et le Footprint (zone d’ancrage du tendon). Ensuite on peut proposer une réparation standard mais généralement par une technique de double rangée d’ancrage. Dans certains cas une réparation partielle sera réalisée si le supra épineux est totalement irréparable, mais la reconstruction des haubans,  antérieur et postérieur,permet une restauration de la mobilité de l’épaule.

On peut ajouter à cette réparation des procédés biologiques pour augmenter la capacité cicatricielle du patient, en particulier les injections de PRP (Plasma Riche en Plaquettes) répétées ont aujourd’hui prouvé leur efficacité dans ce domaine. Il est important de réaliser une injection de PRP pendant l’intervention sur la suture de la coiffe des rotateurs,  et de renouveler cette injection deux ou trois semaines après de manière à réactiver la cicatrisation. De même dans certains cas, nous pouvons utiliser des patchs biologiques provenant de dermes bovins ou ovins et servant de matrices extra cellulaires. Ces patchs là servent de renfort des sutures, mais aussi proposent un squelette qui pourra donner une meilleure cicatrisation.

Patient dont la coiffe n’est pas réparable :

Dans le 2 ème cas de figure, lorsque les patients sont jugés non réparables, donc ce sont des patients qui ont une épaule pseudo paralytique avec des signes cliniques présents comme  le signe du clairon ou le Lag Sign. Une omarthrose excentrée Hamada supérieur à 1 et à l’IRM ou l’arthroscanner une dégénérescence graisseuse supérieure à III. Pour ces patients on pourra dans certains cas lorsqu’ils sont jeunes et actifs, si la  rupture itérative se limite à une coiffe postéro supérieure, leur proposer un transfert de grand dorsal ou de grand pectoral lorsqu’il s’agit d’une coiffe antéro postérieure.

En revanche lorsqu’il s’agit de patients âgés en particulier avec une épaule pseudo paralytique, il faudra leur proposer une prothèse d’épaule dite «  inversée  » qui aujourd’hui est utilisée depuis de très nombreuses années dans cette indication et dont les résultats ont été rapportés de nombreuses fois dans la littérature en particulier par Pascal Boileau qui retrouve 73 % d’amélioration après cette prothèse dans ces cas là.