Dr Christophe CHAROUSSET PARIS 8
Dr Christophe CHAROUSSET PARIS 8
chirurgien@christophecharousset.fr
De la tendinite à la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs
Les tendinites de la coiffe des rotateurs est le premier motif de consultation pour les pathologies de l'épaule et pour plus de 30% de consultation en médecine générale et sportive.
La tendinite de la coiffe des rotateurs est une lésion dégénérative ou traumatique, souvent douloureuse. Elle peut s'agraver jusqu'à la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs.
Il faut savoir diagnostiquer une tendinite de la coiffe des rotateurs pour proposer le plus rapidement un traitement médical adapté.
Dès la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs, il faudra savoir proposer un traitement chirurgical approprié.
Sommaire
- Docteur c'est quoi une tendinite de la coiffe des rotateurs ?
- Qui et comment ?
- Comment diagnostiquer les lésions tendineuses
- La prise en charge des lésions tendineuses, de la tendinite à la rupture.
- Les ruptures traumatiques des tendons de la coiffe des rotateurs
- Les ruptures des tendons de la coiffe chez les sportifs
1/Docteur c'est quoi une tendinite de la coiffe des rotateurs ?
Une tendinite est une modification cellulaire en particuliers des strutures de collagène avec un changement de la vascularisation et une réaction inflammatoire cellulaire dans le tendon.
Les tendons de la coiffe des rotateurs sont composés de 5 tendons: le sous scapulaire, la longue portion du biceps, le supra épineux, l'infra épineux et le petit rond. Ils se réunissent pour former une coiffe tendineuse sur la tête humérale. Ils se situent sous le muscle Deltoide qui recouvre toute l'épaule.
2/Qui et comment ?
Les tendinites de la coiffe des rotateurs touchent surtout des patients de plus de 40 ans sportifs ou exerçant une profession manuelle.
Trois principales causes peuvent expliquer leur apparition:
1/Génétique ou Anatomique
Un conflit mécanique entre la voûte sous acromiale et les tendons de la coiffe des rotateurs peut être à l'origine de la tendinite en particuliers pour des patienst ayant des acromions plus agressifs ou crochus qui pourront provoquer des frottements sur les tendons de la coiffe des rotateurssur la voûte acromiocoracoïdienne à travers la bourse sous-acromiodeltoïdienne.
2/Biomécanique
Il est fondamental de comprendre que tout déséquilibre entre la coiffe des rotateurs et le deltoïde, lors des mouvements d’abduction-rotation interne, aboutira à un étirement des tendons de la coiffe des rotateurs.
Le même geste mille fois répété chez un travailleur manuel ou un sportif conduira à une défaillance tendineuses avec une modification de la struture cellulaire.
3/ Biochimique
Des maladies comme le diabète, l'obésité ou des troubles métaboliques comme les dyslipémies, hyper uricémie ou problème de cholestérol peuvent fragiliser les tendons de la coiffe des rotateurs.
Mais aussi des traitements médicamenteux comme les Statines.
3/ Comment diagnostiquer les lésions tendineuses (tendinite de la coiffe des rotateurs et rupture tendineuses).
Une analyse clinique spécialisée ainsi qu'un bilan d'imagerie standard plus ou moins complétée par une IRM permettent d'établir le diagnostique
- L'examen clinique
Les tendinites de la coiffe des rotateurs sont souvent douloureuses et peuvent diminuer la mobilité et la force de l'épaule.
Un examen clinique réalisé par un spécialiste comme le docteur Christophe Charousset permet d'établir le dignostique et d'éliminer d'autres pathologies comme les capsulites rétractiles de l'épaule ou autre pathologies du rachis comme les névralgies cervico brachiales. - Le bilan d'imagerie
Le bilan standard classique comporte une analyse radiologique avec plus ou moins une échographie de l'épaule.
Un bilan radiologique standard avec une radiographie de l'épaule de face et de profil recherchera un acromio agressif responsable du conflit mécanique et permettra d'éliminer une tendinopathie calcifiante de l'épaule, (pathologie totalement différente dont l'évolution est plutôt spontanément favorable) ou une arthrose d'épaule.
- L'échographie de l'épaule permet de mettre en évidence les anomalies tendineuses et la bursite réactionnelle (poche inflammatoire).
- L'IRM de l'épaule permet une analyse plus complète de la tendinite, en mettant en évidence les fissures tendineuses et ruptures partielles tendineuse. Elle complètera le bilan en recherchant une arthropathie acromio claviculaire.
C'est quoi une tendinite de la coiffe des rotateurs ?
Tendinite de l'épaule chez le sportif
Anatomie de l'épaule
Acromioplastie de l'épaule assistée par arthroscopie
Réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie
4/ La prise en charge des lésions tendineuses, de la tendinite à la rupture.
Pour une tendinite aigue de moins de 6 semaines ou débutante des tendons de la coiffe des rotateurs.
Le docteur Christophe CHAROUSSET propose un traitement médical selon les recommandations de la HAS (Haute autorité de la santé 2023):
Il comprend:
- Le repos en l’éviction des gestes douloureux ou en l’arrêt du geste sportif éventuellement responsable plus qu’un repos complet.
- Les antalgiques sont souvent nécessaires et suffisants. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas utilisés par le docteur Christophe CHAROUSSET, les études scientifiques ont montrées qu'ils bloquaient les phénomène de cicatrisation.
- La rééducation doit être débutée rapidement et comporte :
De la physiothérapie antalgique.
Une récupération de la mobilité passive et active.
Un travail de replacement de l’omoplate et un travail de posture dans la vie quotidienne, profesionnelle et sportive.
Puis un renforcement musculaire en s’orientant vers les muscles déficitaires pour équilibrer la balance agonistes- antagonistes nécessaire au bon fonctionnement articulaire.
Une infiltration locale cortisonique dans la bourse séreuse pourra être proposée en cas d'échec de ce traitement. Il permet de diminuer l'inflammation. Le docteur Christophe CHAROUSSET réalise les infiltrations sous échographie au cabinet médical.
Pour une tendinite sub aigue (de plus de 6 semaines et de moins de 3 mois) ou chronique (de plus de 3 mois).
En cas d'échec du traitement médical HAS2023, on peut proposer des injections de Plasma Riche en Plaquettes (PRP) (voir vidéo), en particuliers lorsqu'il existe des fissures tendineuses non transfixiantes. Les nombreuses études scientifiques ont prouvé leur efficacité. Les injections de PRP permettent une cicatrisation et une amélioration fonctionnelle dans les 3 mois post injection. Le docteur Christophe CHAROUSSET réalise les injections de PRP sous échographie et au cabinet médical depuis 2008. Il a été le premier à publier ses résultats.
La poursuite de la rééducation est indispensable.
Si le traitement médical parfaitement réalisé pendant au moins 6 mois ne fonctionne pas, le patient gardant des douleurs avec une impotence fonctionnelle mais aussi une dégradation tendineuse sans rupture complète tendineuse au contrôle par IRM, une solution chirurgicale peut être proposée.
Il s'agit d'une arthroscopie d'épaule qui se déroule sous anesthésie loco régionale complétée par une anesthésie générale au bloc opératoire. Cette intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire (une journée d’hospitalisation).
L'arthroscopie d'épaule comporte: une bursectomie (résection de la bourse sous acromiale inflammatoire), d'une acromioplastie (consiste à abraser à la fraise la face inférieure et le bord antérieur de l’acromion pour le rendre moins vulnérant, et à sectionner le ligament acromiocoracoïdien), d'un débridement des lésions tendineuses +/_ d'une ténotomie ou ténodèse de la longue portion du Biceps et en fonction ce geste peut être complété par une résection des ostéophytes de l’articulation acromio-claviculaire.
Pour la tendinite transfixiante ou rupture tendineuse des tendons de la coiffe des rotateurs.
Lorsque la tendinite chronique n'est pas soulagée ou cicatrisée par des injection de PRP, la lésion peut évoluer vers une rupture complète du tendon ou quasi complète. Le traitement médical devient alors inefficace pour obtenir une cicatrisation. Le seul moyen d'obtenir une amélioration fonctionnelle et cicatricielle est de proposer une intervention chirurgicale qui consiste à réparer le tendon sous arthroscopie, avant une dégradation de la lésion par rétraction et dégénérescence musculaire.
Le principe est de réparer une rupture d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs, sous arthroscopie, en repositionnant le tendon sur son origine osseuse à l’aide d’ancres résorbables et de sutures. L'intervention se déroule sous anesthésie loco régionale complétée par une anesthésie générale au bloc opératoire. Cette intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire (une journée d’hospitalisation).
Le retour à la maison devra être préparé et il faudra respecter les prescriptions médicales, rester au repos et glacer l'épaule (Cryothérapie), voir la vidéo d'explications
Un protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) est mis en place (antalgiques/cryothérapie/mise en place de l’attelle/rééducation) dès la période pré opératoire. La collaboration étroite entre les différents intervenants dans les soins péri-opératoires (chirurgien, anesthésiste, infirmier, kinésithérapeute, médecin traitant) est essentielle pour la réussite du protocole.
Le patient rentre à son domicile le membre supérieur immobilisé par une attelle pendant 21 jours, l’auto-rééducation est entreprise dès le lendemain de l'opération pour une récupération rapide de l’ensemble des mobilités articulaires. La rééducation dure 3 mois au minimum, la récupération peut durer 6 mois.
RÉSULTATS : Les résultats excellents (95% des cas).
- disparition de la douleur dans les 3 mois après l’opération
- récupération de la mobilité dans les 6 mois après l’opération
- récupération de la force en fonction de la cicatrisation tendineuse 6 mois après l’opération
Les résultats sont liés à la rétraction initiale du tendon et surtout à l’état musculaire. Une dégénérescence musculaire ou atrophie importante est péjorative aux résultats.
Réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie
Réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie
Quels sont les risques ?
Les réactions inflammatoires post opératoires ou capsulite rétractile sont très rares mais doivent être surveillées par le kinésithérapeute pour éviter une prise en charge trop tardive (un réveil nocturne de la douleur après l’opération doit vous inquiéter). « Popey Sign » en cas de rupture de la longue portion du biceps. La rupture itérative de la réparation existe dans certains cas en particulier lorsque les tendons sont très dégénératifs et les muscles atrophiés. (cf articles publiés par le Dr Charousset) L’exposition aux maladies nosocomiales est quasiment inexistante.
5/ Les ruptures traumatiques des tendons de la coiffe des rotateurs
C’est le deuxième mécanisme de rupture des tendons de la coiffe des rotateurs. Le traumatisme est généralement violent (Accident de la voie publique, accident de travail ou domestique). La rupture des tendons est brutale. La rétraction tendineuse peut évoluer rapidement ainsi que la dégradation musculaire. Le traitement médical est inefficace et n’a généralement pas sa place dans cette pathologie. La réparation sous arthroscopie est la solution.
6/ Les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs chez le sportif
Ces lésions se rencontrent chez le jeune sportif. Les luxations récidivantes de l’articulation de l’épaule peuvent à terme provoquer une rupture de la coiffe des rotateurs, une épaule « jeune » et stable peut aussi présenter une rupture de la coiffe des rotateurs.
Il y a 2 types de lésions chez le sportif :
- Ruptures complètes par contusion : chez le sportif pratiquant des sports de combat ou traumatiques tels le rugby, le football américain ou le hockey sur glace,. Ces lésions sont généralement dues et provoquées par un impact violent et dépendent de la position du bras au moment de l’impact. Ces lésions restent extrêmement rares, (Founk a répertorié 50 lésions complètes des tendons de la coiffe des rotateurs en 10 ans de suivi d’une équipe professionnelle de football américain).
- Lésions partielles chez le sportif lanceur de balle, tennisman, handballeur ou un pitcheur au base ball. Ces lésions sont liées généralement à une hyper sollicitation de l’articulation de l’épaule en hyper rotation provoquant des mouvements répétitifs de torsion de la coiffe des rotateurs et généralement des lésions plutôt partielles de la face profonde de la coiffe des rotateurs. (Carvalho a suivi une population de 720 sportifs brésiliens qui a montré que les lésions étaient plutôt sur la face profonde de la coiffe des rotateurs pour 66 % des athlètes pratiquant le lancer, alors que les lésions de la face superficielle sont trouvées dans 75 % des cas pour des sportifs pratiquant le bodybuilding ou l’haltérophilie.
Les différentes options thérapeutiques :
Pour les ruptures traumatiques complètes de la coiffe des rotateurs qui surviennent chez le sportif de contact ou de collision, une intervention chirurgicale doit être proposée en urgence pour permettre une cicatrisation des tendons optimale.
Ces ruptures traumatiques dégénèrent très rapidement au niveau de la rétraction tendineuse et de la dégénérescence graisseuse musculaire.
Il est donc important de proposer au patient, une réparation chirurgicale le plus rapidement possible.
La réparation chirurgicale sera réalisée avec la technique de double rangée d’ancrage, qui sécurise la cicatrisation tendineuse.
Il faut pouvoir proposer aux patients sportifs une reprise de leur discipline le plus rapidement possible.
La reprise du sport se fait dans 90 % des cas, à 4 à 5 mois de la chirurgie. (Founk démontre que chez 11 rugbymans professionnels réparés sous arthroscopie ; 10 d’entre eux ont pu reprendre l’entraînement dans un délai de trois à huit mois.).
Pour les ruptures partielles, le traitement médical dépend de l’importance de la rupture. Si l’atteinte tendineuse est faible, moins de 3 millimètres ou moins de 25 % du tendon, un traitement médical peut être proposé avec repos articulaire et physiothérapie pour au moins 3 mois.
Les résultats démontrent que ce traitement médical est efficace pour une reprise sportive dans de bonnes conditions.
Pour les lésions partielles plus importantes, supérieures à 50% d’épaisseur, un débridement de la lésion réalisé sous arthroscopie est préconisé en favorisant toutefois en cas d’atteinte quasi complète du tendon la réparation de celui ci.
Les études américaines montrent que la reprise du sport au même niveau chez un sportif âgé en fin de carrière, est beaucoup plus compromise.
- Dr Christophe CHAROUSSET