Dr Christophe CHAROUSSET PARIS 8
Dr Christophe CHAROUSSET PARIS 8
chirurgien@christophecharousset.fr
Les pathologies tendineuses de l'épaule
Anatomie de l'épaule
Mécanisme de tendinite
Tendinite de l'épaule chez le sportif
Injection de Plasma Riche en Plaquettes (PRP)
Acromioplastie de l'épaule assistée par arthroscopie
Réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie
Réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie
Les réparations de la coiffe des rotateurs
Sommaire
- Qui et comment ?
- Les tendinites ou ruptures dégénératives de la coiffe des rotateurs
- Les ruptures traumatiques des tendons de la coiffe des rotateurs
- Les ruptures des tendons de la coiffe chez les sportifs
Qui et comment ?
Les tendinites de la coiffe des rotateurs touchent surtout les patients sportifs et ceux qui exercent une profession manuelle.
Elles sont causées par un conflit mécanique entre la voûte sous acromiale et les tendons de la coiffe des rotateurs.
Il est fondamental de comprendre que tout déséquilibre entre la coiffe des rotateurs et le deltoïde, lors des mouvements d’abduction-rotation interne, aboutira à un frottement de la coiffe des rotateurs sur la voûte acromiocoracoïdienne à travers la bourse sous-acromiodeltoïdienne.Le même geste mille fois répété conduira à une défaillance fonctionnelle de cette bourse et à une usure de la coiffe sur les structures ostéo-ligamentaires.
La pathologie dégénérative de l’épaule commence toujours par une atteinte type « tendinite » pouvant aller jusqu’à la rupture du tendon.
Les tendinites ou ruptures dégénératives de la coiffe des rotateurs
Le traitement médical
Il consiste plus en l’éviction des gestes douloureux ou en l’arrêt du sport éventuellement responsable qu’en repos complet.
Les antalgiques sont souvent nécessaires et suffisants.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés en cas d’échec ou de contre-indication aux antalgiques, ou en premier traitement s’il existe des phénomènes inflammatoires importants.
Les infiltrations locales de cortisoniques sont utilisées la plupart du temps dans le traitement du conflit sous-acromial. L'injectoin de corticoide dans la bourse séreuse permet de diminuer l'inflammation.
Dans certains cas, on peut proposer des injections de Plasma Riche en Plaquettes (PRP) (voir vidéo), en particuliers lorsqu'il existe des fissures tendineuses non transfixiantes, sans aucun conflit mécanique. Dans nous avons commencé cette technique en 2008 et les résultats sont bons avec 80% d'amélioration surtout chez les patients sportifs.
La rééducation comporte :
- De la physiothérapie avec cryothérapie.
- Une récupération de la mobilité passive et active.
- Un travail de replacement de l’omoplate.
Les moyens chirurgicaux
L’acromioplastie sous arthroscopie
Lorsque le traitement médical a échoué, une solution chirurgicale est proposée.
L’acromioplastie, consiste à réséquer la bourse sous-acromiale, à abraser à la fraise la face inférieure et le bord antérieur de l’acromion pour le rendre moins vulnérant, et à sectionner le ligament acromiocoracoïdien.
Ce geste peut être complété en fonction des lésions par une résection des ostéophytes de l’articulation acromio-claviculaire.
La réparation tendineuse sous arthroscopie.
L’INTERVENTION (95% d’excellents résultats)
Le principe est de réparer une rupture d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs, sous arthroscopie, en repositionnant le tendon sur son origine osseuse à l’aide d’ancres résorbables et de sutures.
L'intervention se déroule sous anesthésie loco régionale complétée par une anesthésie générale.
Cette intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire (une journée d’hospitalisation).
Le retour à la maison devra être préparé et il faudra respecter les prescriptions médicales, rester au repos et glacer l'épaule (Cryothérapie), voir la vidéo d'explications
Un protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) est mis en place (antalgiques/cryothérapie/mise en place de l’attelle/rééducation) dès la période pré opératoire. La collaboration étroite entre les différents intervenants dans les soins péri-opératoires (chirurgien, anesthésiste, infirmier, kinésithérapeute, médecin traitant) est essentielle pour la réussite du protocole.
Le patient rentre à son domicile le membre supérieur immobilisé par une attelle pendant 21 jours, l’auto-rééducation est entreprise dès le lendemain de l'opération pour une récupération rapide de l’ensemble des mobilités articulaires.
Le patient rentre chez lui l’épaule immobilisée par une attelle pendant 3 semaines, la rééducation associée à l’auto rééducation débute dès le troisième jour post opératoire afin de récupérer au plus vite l’ensemble des mobilités articulaires. La rééducation dure 3 mois au minimum, la récupération peut durer 6 mois.
RÉSULTATS :
Les résultats excellents (95% des cas).
disparition de la douleur dans les 3 mois après l’opération
récupération de la mobilité dans les 6 mois après l’opération
récupération de la force en fonction de la cicatrisation tendineuse 6 mois après l’opération
Les résultats sont liés à la rétraction initiale du tendon et surtout à l’état musculaire. Une dégénérescence musculaire ou atrophie importante est péjorative aux résultats.
Réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie
Quels sont les risques ?
Les réactions inflammatoires post opératoires ou capsulite rétractile sont très rares mais doivent être surveillées par le kinésithérapeute pour éviter une prise en charge trop tardive (un réveil nocturne de la douleur après l’opération doit vous inquiéter). « Popey Sign » en cas de rupture de la longue portion du biceps. La rupture itérative de la réparation existe dans certains cas en particulier lorsque les tendons sont très dégénératifs et les muscles atrophiés. (cf articles publiés par le Dr Charousset) L’exposition aux maladies nosocomiales est quasiment inexistante.
Les ruptures traumatiques des tendons de la coiffe des rotateurs
C’est le deuxième mécanisme de rupture des tendons de la coiffe des rotateurs. Le traumatisme est généralement violent (Accident de la voie publique, accident de travail ou domestique). La rupture des tendons est brutale. La rétraction tendineuse peut évoluer rapidement ainsi que la dégradation musculaire. Le traitement médical est inefficace et n’a généralement pas sa place dans cette pathologie. La réparation sous arthroscopie est la solution.
Les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs chez le sportif
Ces lésions se rencontrent chez le jeune sportif. Les luxations récidivantes de l’articulation de l’épaule peuvent à terme provoquer une rupture de la coiffe des rotateurs, une épaule « jeune » et stable peut aussi présenter une rupture de la coiffe des rotateurs.
Il y a 2 types de lésions chez le sportif :
- Ruptures complètes par contusion : chez le sportif pratiquant des sports de combat ou traumatiques tels le rugby, le football américain ou le hockey sur glace,. Ces lésions sont généralement dues et provoquées par un impact violent et dépendent de la position du bras au moment de l’impact. Ces lésions restent extrêmement rares, (Founk a répertorié 50 lésions complètes des tendons de la coiffe des rotateurs en 10 ans de suivi d’une équipe professionnelle de football américain).
- Lésions partielles chez le sportif lanceur de balle, tennisman, handballeur ou un pitcheur au base ball. Ces lésions sont liées généralement à une hyper sollicitation de l’articulation de l’épaule en hyper rotation provoquant des mouvements répétitifs de torsion de la coiffe des rotateurs et généralement des lésions plutôt partielles de la face profonde de la coiffe des rotateurs. (Carvalho a suivi une population de 720 sportifs brésiliens qui a montré que les lésions étaient plutôt sur la face profonde de la coiffe des rotateurs pour 66 % des athlètes pratiquant le lancer, alors que les lésions de la face superficielle sont trouvées dans 75 % des cas pour des sportifs pratiquant le bodybuilding ou l’haltérophilie.
Les différentes options thérapeutiques :
Pour les ruptures traumatiques complètes de la coiffe des rotateurs qui surviennent chez le sportif de contact ou de collision, une intervention chirurgicale doit être proposée en urgence pour permettre une cicatrisation des tendons optimale.
Ces ruptures traumatiques dégénèrent très rapidement au niveau de la rétraction tendineuse et de la dégénérescence graisseuse musculaire.
Il est donc important de proposer au patient, une réparation chirurgicale le plus rapidement possible.
La réparation chirurgicale sera réalisée avec la technique de double rangée d’ancrage, qui sécurise la cicatrisation tendineuse.
Il faut pouvoir proposer aux patients sportifs une reprise de leur discipline le plus rapidement possible.
La reprise du sport se fait dans 90 % des cas, à 4 à 5 mois de la chirurgie. (Founk démontre que chez 11 rugbymans professionnels réparés sous arthroscopie ; 10 d’entre eux ont pu reprendre l’entraînement dans un délai de trois à huit mois.).
Pour les ruptures partielles, le traitement médical dépend de l’importance de la rupture. Si l’atteinte tendineuse est faible, moins de 3 millimètres ou moins de 25 % du tendon, un traitement médical peut être proposé avec repos articulaire et physiothérapie pour au moins 3 mois.
Les résultats démontrent que ce traitement médical est efficace pour une reprise sportive dans de bonnes conditions.
Pour les lésions partielles plus importantes, supérieures à 50% d’épaisseur, un débridement de la lésion réalisé sous arthroscopie est préconisé en favorisant toutefois en cas d’atteinte quasi complète du tendon la réparation de celui ci.
Les études américaines montrent que la reprise du sport au même niveau chez un sportif âgé en fin de carrière, est beaucoup plus compromise.
- Dr Christophe CHAROUSSET